Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Meerlo – Meerlo
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Meerlo
Raadhuisplein 2 5864 EH
Meerlo
0478-691367 

Inschrijfformulier

Informatie voor nieuwe patiënten die zich aanmelden

Per 01-01-2023 is huisartsenpraktijk Meerlo weer open voor nieuwe inschrijvingen van patiënten die woonachtig zijn in onze omgeving en nog geen huisarts hebben in de regio.

Het is op dit moment niet mogelijk om u in te schrijven bij dr. Willems

Onze omgeving zijn de dorpen: Wanssum- Blitterswijck- Meerlo- Tienray- Swolgen

Indien U zich wilt inschrijven in onze praktijk vragen wij U om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Graag bij opmerkingen U BSN nummer te noteren. Na ontvangst nemen wij contact met U op om uw verzoek voor inschrijving in onze praktijk verder af te handelen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord